Kemik çok kuvvetli bağ dokusundan yapılmıştır. Kemiği sertleştirmek için bağ dokusunun üstünde kalsiyum depolanır. Kemik dokusu, devamlı yapım ve yıkımın olduğu oldukça dinamik bir dokudur. İskelet sisteminin birçok yerinde kemik parçalayan hücreler (osteoklast) eski kemiği yok ederken, kemik yapan hücreler (osteoblast) yeni kemik oluştururlar. Çocuklarda yapım yıkımdan daha fazla olup kemik kütlesinde devamlı bir artış gerçekleşmektedir. Bu artış özellikle yaşamın ilk iki yılı ve ergenlik döneminde daha da hızlı olarak gerçekleşmektedir. Artış 2 yaşından sonra yılda %5, ergenliğin büyüme atağı döneminde ise %10-15’dir.
Doruk kemik kütlesi (DKK) genellikle normal büyümenin sonunda ulaşılan ve kişinin sahip olduğu en yüksek kemik kütlesi olarak tanımlanır. DKK, yaşam boyu kemik sağlığı için önemli olup osteoporoz ve kırık gelişimi için önemli bir belirleyicidir. DKK’nde küçük değişiklikler kırık riskinde büyük değişikliklere yol açabilmektedir. Örneğin: DKK’de %10’luk kayıp kırık riskini 2 katına çıkarırken, %5’lik artış kırık riskinde %50 azalmaya neden olacaktır.
Sağlıklı kişilerde DKK’ne ulaşma yaşı tam olarak saptanamamakta birlikte 22 yaşına kadar %99’u oluşur ve kemik yapımı yavaş bir şekilde 30 yaşına kadar devam eder. Erişkin dönemde 30’lu yaşlardan sonra bu kemik kitlesinde azalma başlar ve özellikle kadınlarda postmenapozal dönemde daha hızlı bir düşme olur (Şekil 1). Yaşla birlikte olan bu kayıp yılda ortalama %1 kadardır. DKK’ne ulaşıldıktan sonra kemik kütlesini artırmak mümkün değildir. Kemik dokusunu çocuğumuzun banka hesabı gibi düşünebiliriz.
Örneğin beslenme ve aktivite ile kemik dokusuna yatırım yapılır ve DKK ne kadar yüksekse yatırım o kadar iyidir. Kemik kütlesinde yaşla oluşan kayıp ise banka hesabının erimesine neden olacaktır. Ancak banka hesabında kalan miktara bağlı olarak osteoporoz gelişme riski azalacak ve gelişme yaşı o kadar geç gelişecektir. Yaşam boyu kemik sağlığının anahtarı doruk kemik kütlesidir. DKK’e ulaşmada en önemli dönem çocukluk ve ergenlik dönemi olduğu için yaşlılık osteoporozu çocukluk hastalığı olarak yorumlanmakta ve pediyatrik dönemde önlenebilir bir hastalık olarak tanımlanmaktadır.
Osteoporozu önleme konusunda iki türlü yaklaşım söz konusudur. Çocukluk ve ergenlik yıllarında kemik yapımı artırılarak DKK’nin en üst düzeye çıkarılması ve yaşamın ileri dönemlerinde kemik kayıplarının önüne geçilmesi.
DKK %70–80 oranında genetik olarak belirlenmektedir. Geriye kalan bölüm ise çevresel faktörlerle düzenlenmektedir. Dolayısıyla en yüksek DKK için çevresel faktörler optimum koşullarda olmak zorundadır. Aile çalışmaları ve ikiz çalışmaları DKK üzerinde genetik yatkınlığın katkısını desteklemektedir.
Osteoporozu olan annelerin kız çocuklarının da kemik kütlesinin düşük olduğu gösterilmiştir. Yine osteoporoz sıklığının siyah ırkta daha düşük olması ırksal farklılığın varlığını göstermektedir. Çocukluk çağında kemik kütlesi ile ilişkisi gösterilmiş birçok gen söz konusudur.
Ergenlik döneminde kalıcı veya geçici östrojen ve androjen eksiklikleri de kemik kütlesinde azalmaya neden olur. DKK’nin yüksek olmasını etkileyen çevresel faktörler içinde beslenmenin düzenlenmesi, yeterli vitamin D alımı, fiziksel aktivitenin günlük yaşantının bir parçası haline getirilmesi, alkol-sigara ve kafein alımının engellenmesi sayılabilir.
Osteoporoz ve Kalsiyum Alımı
Kemik kütlesinin oluşumunda yeterli kalsiyum ve vitamin D alımı ve dengeli protein alımı önemlidir. Kemiğin mineral içeriğinin %80-90’nının kalsiyum ve fosfordan oluştuğu düşünüldüğünde yeterli kalsiyum alımının önemi de ortaya çıkmaktadır. Kalsiyum desteğinin kalça kırığı riskini %25–70, omurga kırığı riskini %23 azalttığı gösterilmiştir.
Diğer taraftan düşük kalsiyum alanlarda kalsiyum desteğinin kemik mineral yoğunluğunu artırması, desteğin kesilmesinin azalmaya neden olması kalsiyum desteğinin yaşam boyu devam etmesi gerektiğine işaret etmektedir.
Çocukluk döneminde günde ortalama 800 mg, ergenlik döneminde 1200 mg, erişkin dönemde 1000 mg ve menapozdan sonra 1200 mg kalsiyum alınması gerekmektedir. Bir bardak sütte yaklaşık 300 mg kalsiyum vardır (bir kibrit kutusu peynirde yaklaşık 200 mg kalsiyum bulunur) dolayısıyla günde en az 3 bardak süt ve süt ürünü tüketilmesi (yoğurt, ayran, peynir) önerilir.
Kalsiyumun alımının artırılmasına ilave olarak bağırsaktan kalsiyum emiliminin artırılması, idrarla kalsiyum kayıplarının da azaltılması gerekir. Kalsiyum emilimini ve biyoyararlanımını artıran besin bileşenlerinin de iyi bilinmesi gerekmektedir.
Laktoz, laktuloz, kazein kalsiyum emilimini artırdığı için özellikle süt ve süt ürünlerinin tüketilmesi önem arz eder. Diğer taraftan kalsiyum desteğinin bir kerede değil 2–3 doza bölünerek alınması ve bir porsiyonun da gece yatarken alınması önerilir. Aşırı miktarda kahve tüketimi idrar ve bağırsaktan kalsiyum atılımını artırarak kalsiyum dengesini olumsuz yönde etkilemektedir. Günde 150 mg kafein (yaklaşık 1 bardak çözünür granül kahve) idrar kalsiyumunu günde 5 mg artırmaktadır.
Kalsiyumun idrarla kaybını artıran bir diğer faktör de aşırı sodyum alımıdır. Yine unutulmamalıdır ki, fosfor içeren gazlı içecekler (meşrubatlar), kemikten kalsiyum kaybına neden olurlar, dolayısıyla kola ve gazoz gibi gazlı içeceklerin yerine süt, su ve ayran tüketilmesi teşvik edilmelidir.
D Vitamini ve Osteoporoz
D vitaminin kalsiyum emilimi için gerektiği bilinmektedir. D vitamini yapımı için başlıca kaynak güneş ışınlarıdır. Bu nedenle, kişinin D vitamini gereksinimini karşılamak için haftada birkaç kez yaklaşık 15 dakika süre ile güneş ışınlarına çıkması gerekir.
Ancak kuzey enlemlerinde yaşamak, güneş ışınlarına maruz kalan sürenin ya da vücut alanının azlığı, derinin pigmentasyon derecesi, koruma faktörü 15’in üzerinde olan güneş kremlerinin kullanılması ve yaş gibi çeşitli faktörlerin deride D vitamini yapımını etkilediği de göz ardı edilmemelidir. Yeterince D vitamini alamayanlara günde 400-600 IU verilmelidir.
Kemiğin yeniden yapılanmasında kas kasılmasıyla kemiğin gerilmesi ve yer çekimi de önemli rol oynar. Fiziksel aktivitenin azaldığı ve kemiğe binen yükün, baskı eşiğinin altına düştüğü durumda kemik yıkımı kemik yapımını geçer ve kemik kütle kaybı oluşur. Düzenli egzersiz, kemiklerimizin gelişimini sağlamak yanında kas gücümüzü de artırarak dengeli yürümemize yardımcı olacaktır.
Kemik sağlığı açısından yapılan egzersizin türü de önemlidir. Orta şiddette ve her gün yapılan egzersizin erişkinlerde ve çocuklarda olumlu etkiye sahip olduğu gösterilmiştir. Bu amaçla kemiklere kuvvet uygulayarak yapılan fizik aktiviteye ihtiyacı vardır. Zıplamak, seksek sekmek, koşmak kemiğe en yararlı egzersizlerdir.
Yüzme, bisiklet kullanma gibi hareketler ise, kasları geliştirirken kemiğin kuvvetlenmesine katkıda bulunmamaktadır. Çünkü bu egzersizler sırasında kemik üzerine uygulanan bir kuvvet yoktur. Ayrıca televizyon, bilgisayar ve video ile geçirilen saatlerin azaltılması günde 2 saati geçmemesi gerekmektedir.
Ancak aşırı egzersizin ergenlik gecikmesine ve kızlarda âdet görmemeye neden olabileceği ve düşük kemik kütlesine neden olabileceği de unutulmamalıdır. Bu durum uzun süre yatakta yatmak zorunda kalanlarda ve yer çekiminin olmadığı uzay yolculuğu yapanlarda gözlenen kemik kaybını açıklar.
Sonuç olarak, her yaşta, yaşa ve kişiye uygun bedensel aktivite, kemiklerimizi sağlamlaştırır ve yaşlılık dönemindeki osteoporozun şiddetini azaltır. Unutulmamalıdır ki, ‘’hareketsiz yaşam olamaz’’...
Osteoporoz yaşlılık döneminin doğal bir sonucu olabilir. Ancak; bedenimizi yaşlılık dönemine ne kadar iyi hazırlarsak, bu doğal sürecin sonuçlarından o kadar korunmuş oluruz. Kemik sağlığı için ‘’gençlikte ne ekersek yaşlılıkta onu biçeriz’’ diyebiliriz.
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA DA KEMİK ERİMESİ OLUR MU?
Aslında çocuklarda da osteoporoz yani kemik erimesi görülebilir, ancak nadir görülen bir hastalıktır. Osteoporozlu çocuklarda kemikler küçük darbelerle bile kırılabilirler. Kalça, el bilek kemiği ve bel kemiği en sık kırıkların oluştuğu yerlerdir.
Bel kemiğinde meydana gelen kırıklar boy kaybına, kamburluğa ve ağrıya neden olmaktadır. Bazı çocuklarda kemik kaybı ve kırıklar bağırsaklardan gıda ve vitaminlerin emilemediği bağırsak hastalıkları, uzun süre yatağa bağımlı kalma, uzun süre yüksek doz steroit (kortizon) kullanımı, tiroit hormonu yüksekliği, osteogenezis imperfekta (cam kemik hastalığı) gibi başka sağlık sorunları sonucu ortaya çıkar ki bunlara “ikincil osteoporoz” adı verilir. Ancak kemik erimesini oluşturan belirgin bir sorun yoksa bu durum nedeni bilinmeyen çocukluk çağı kemik erimesi (idiyopatik jüvenil osteoporoz) olarak adlandırılır.
Osteoporoz her yaşta görülebilir. Küçük travmalarla kırık olması, tekrarlayan kırıklar, kol-bacaksırt-bel ağrıları, vücutta şekil bozuklukları akla osteoporozu getirmelidir. Ailede başka bireylerde osteoporoz varlığı, ilaç kullanımı, beslenme şekli, spor yapıp yapmadığı, alışkanlıkları (sigara, alkol gibi), başka hastalığın bulunup bulunmadığı, ergenlik durumu da sorulmalıdır.
Osteoporozda kullanılan ilaçlara göz atmak için buraya tıklayınız. İlaç prospektüsleri içinde ilaç rehberi sitesine bakabilirsiniz.
Kemik Mineral Yoğunluğu Z Skoru
Kemik mineral yoğunluğu çocuklarda da erişkinlerde olduğu gibi omurga ve kalça kemiğinden ‘’DXA’’ olarak adlandırılan yöntemle yapılır. Ancak erişkinlerden farklı olarak değerlendirmede Z skoru kullanılır ve Z skorunun (-2,5)’un altında olması osteoporoz, (-1) ile (-2,5) arasında olması ise osteopeni (kemik mineral yoğunluğunun daha az bozulması) olarak tanımlanır.
Osteoporozda tedavi nin amacı kırıkların önlenmesi, ağrıların azaltılması, hastaların mümkün olduğunca ayakta durabilmelerinin ve yürümelerinin sağlanmasıdır. Osteopenik ve osteoporotik bireyler sandalyeye çıkmamak, banyoda iyi tutunmak, topuklu ayakkabı giymemek, halılara takılmamak gibi riskli davranışlardan kaçınmalıdır. Osteoporoz durumu başka bir hastalığa bağlı gelişmiş ise altta yatan hastalık tedavi edilmelidir. Son yıllarda osteoporoz tedavisinde oldukça etkili ilaçlar kullanılmaya başlanmıştır.
Her yıl tüm dünyada osteoporoza bağlı, çok sayıda kırık (özellikle kalça ve el bileği kırığı) meydana gelmekte ve birçok insan bu kırıklara bağlı olarak anlamlı derecede ağrı ve sakatlık yaşamakta ve başkalarına bağımlı hale gelmektedir. Diğer taraftan tedavi giderleri de ülke ekonomisini önemli derecede etkilemektedir.
Osteoporozun, sadece kişileri değil sadece yaşlıları değil tüm toplumu ilgilendiren önemli bir sağlık sorunu olduğu önlenmesinin gerekliliği unutulmamalıdır.
Öykü 1 Elli yaşında ev hanımı olan Kadriye Hanım ayağı halıya takılarak düşüyor ve el bileğinde kırık oluşuyor. Yapılan tetkiklerinde kemik mineralizasyonunun bozulduğu (t skoru: -2,9) saptanıyor. Otuz yıldır günde 1 paket sigara, günde 4–5 bardak hazır kahve içiyor, süt ürünlerini sevmiyor. Vejeteryan besleniyor. Diz problemi nedeniyle düzenli aktivitesi yok, alkol kullanmıyor. Annede osteoporoza bağlı omurga çökme kırığı hikâyesinin bulunduğu öğrenildi. Kadriye Hanım osteoporoza (kemik erimesi) ailesel yatkınlığı söz konusu iken yaşam tarzına dikkat etmemişti ve kemik erimesine bağlı küçük travma ile kırık oluşmuştu.
Öykü 2 Erol 12 yaşında olup yaygın bel ağrısı ile polikliniğe müracaat etti. Hikayesinden nefrotik sendrom (böbrek hastalığı) nedeniyle yüksek doz kortizon kullandığı öğrenildi. Yapılan tetkiklerinde kemik mineralizasyonun yetersiz olduğu ağrılarının buna bağlı olduğu saptandı. Mevcut osteoporozunun kullandığı ilaca bağlı olduğunu ve kortizonun hem kemik yapımını bozduğunu hem de kemik yıkımını artırdığını öğrendi. İlaçlara bağlı oluşan osteoporozda hastalar izlenmeli ve gerekirse erken tedavi uygulanmalıdır.
Prof. Dr. Zerrin ORBAK tarafından yazılmış ve Koruyucu Sağlık Rehberi Bölüm 35’de yayınlanmıştır. İlgili yayın editörünün izini ile sitemizde paylaşılmıştır.
KAYNAKLAR
1. Palacios C. The role of nutrients in bone health, from A to Z. Clin Rev Food Sci Nutr 2006; 46: 621-8.
2. Mathison DJ. Agrawal D. An update on the epidemiology of pediatric fractures. Pediatr Emer Care 2010; 26: 594- 606.
3. Nettle H, Sprogis E. Pediatric exercise: truth and/or consequences. Sports Med Arthrosc Relr, v 2011; 19: 75-80.
4. Goodfellow LR, Earl S, Cyrus C, Harvey NC. Maternal diet, behaviour and offspring skeletal health. Int J Environ Res Public Health 2010; 7: 1760-77.