ERKEKTE MEME BÜYÜMESI (JINEKOMASI)
Ergenlikte hormonal değişiklikten ortaya çıkan çoğunlukla fizyolojik (yaşa göre normal) olan bir durumdur. Sadece erkek ergenlerde görülür. Hayatın pubertal döneminden başka hem çocukluk hem de yaşlılık döneminde de jinekomasti karşımıza çıkabilir. Burada ki en önemli nokta erkek ergende pubertenin başlamış olup olmadığının bilinmesidir.
Ergen erkeklerde görülen bu durum pubertal jinekomasti (fizyolojik meme büyümesi) olarak tanımlanır. Pubertenin başlamış olması ile görülmesi fizyolojik olduğunun en büyük kanıtıdır. Şikâyeti olan erkek ergenin memesindeki kitlenin elle hissedilmesi en önemli muayene bulgusudur. Çünkü memelerdeki şişlikler bazen burada yağ dokusunun fazla olması ile de oluşabilir bunun adı da psödo (yalancı) jinekomasi veya lipomastidir (yağ dokusuna bağlı memedeki şişlik). Bu gençlerde pubertenin başlangıcının sorgulanmasından başka, herhangi bir hastalığının olup olmadığı, bir ilaç kullanıp kullanmadığını sorgulamak çok önemlidir.
Patolojik jinekomastideki (hastalığa veya ilaç kullanmaya bağlı meme büyümesi) en önemli etken bir hastalığın olup olmadığı veya bir ilaç kullanıp kullanılmadığıdır. Bu şikâyeti olan erkek ergenlere hormonal değerlendirme için kan testi (östrojen, FSH, β-HCG ve testosteron) yapmak önemlidir. Jinekomasti de en önemli takip faktörü memedeki kitlenin (bez dokusunun) dikey ve yatay boyutudur; eğer bu boyut 3 cm’den büyük olursa medikal tedavi düşünülebilir.
Eğer boyut herhangi bir durumda 6 cm’den fazla ise cerrahi tedavi düşünülebilecek boyuta ulaşmıştır. Bazen gençler memelerindeki bu şişlikten bir an önce kurtulmak isterler. Böyle bir durumda doğru adres plastik cerrahidir. Ama burada hatırlatılması gereken nokta epifizler (büyüme plakları) kapanmadan yapılabilecek bir müdahale sonrasında boy uzamasının devam ettiği sürede memelerde de boyut bakımından bir değişikliğin olabileceğidir. Memelerdeki kitlenin varlığını tam olarak ortaya koymak için bazen de memelerde olan kızarıklığın ve akıntının sebebini ekarte etmek için meme ultrasonografisi gerekebilir. Jinekomastide en önemli noktalardan birinin ergenin aydınlatılması olduğunu unutmamak gerekir. Jinekomasti, ne erkek ergenin fazla mastürbasyon yapmalarından kaynaklanır, ne de onların kadına döneceğinin bir işaretidir. Sadece ergenlik döneminde erkek ergenlerde olan bir hormonal değişikliğin sonucudur.
Olgu
- Ayşe 3 yıl önce ilk âdetini gördü. Âdetlerin başlangıcında ağrılı âdet yokken son 1 yıldır çok şiddetli ağrılı âdetleri olmaya başlamış. Ağrılı âdetleri bazen o kadar şiddetli oluyormuş ki okula gitmesine engel oluyormuş. Annesi de Ayşe’nin ağrılı âdetleri için bir doktora gitmelerinin gerektiğini söylemiş. Ayşe sınıfta arkadaşlarının çoğunun âdetlerinin böyle ağrılı olduğunu belki düzeleceğini söyleyerek doktora gitmek istemediğini jinekolojik masadan çok korktuğunu ifade etmiş. Annesi de çocuk hastanesinde adölesan ünitesi olduğunu buranın kadın -doğum merkezine gitmeden önce uğranıp bu konu hakkında bilgi alınabileceğini, bu merkezin kadın-doğum merkezleri ile iş birliği içinde çalıştıklarını, ergen jinekolojisi sorunları ile ilgilendiklerini, hastalarına da tedavi uygulayarak çok iyi neticeler aldığını duyduğunu söyledi. Ayşe de annesinin bu konuşması sonrası ikna olarak çocuk hastanesindeki adölesan merkezine gitmeye karar verdi. Oradaki doktor, ağrılı âdetlerin ne zaman başladığını, ağrının ne kadar sürdüğünü, ağrı kesici kullandığında fayda görüp görmediğini ve ağrılı âdet sırasında ishal, karın ağrısı, ateş basması gibi bir şikâyetinin olup olmadığını sordu, Ayşe’yi kadın hastalıkları ve doğum anabilim dalına gönderip ağrılı âdetin sık görülen nedenlerini (endometriyosiz, tuba ovarian apse veya mülleriyen agenezi gibi) ultrasonografi ve muayene ile ekarte edilmesi gerektiğini söyledi. Gerçi şikâyetlerinin âdet gördükten 2 yıl sonra başlamasının primer dismenoreyi (nedensiz ağrılı âdet) düşündürdüğünü ama yeni de kadın hastalıkları ve doğum uzmanının görmesinin bu konudaki şüpheleri kaldıracağını söyledi. Ayşe de kadın hastalıkları ve doğum anabilim dalında jinekolojik muayeneye gerek kalmadan yapılan muayenesi ile adölesan merkezinde doktorunun kendine söylediği açıklamaları duyunca rahatladı. Adölesan hekiminin primer dismenore şikayeti tanısını alan Ayşe’ye ağızdan ilaç (steroit olmayan mefenamik asit türevleriyle) tedavisine başlaması ile Ayşe’nin şikayetleri tamamen geçti.
Olgu2
- Fatma 10 yaşında ilk âdetini görmüştü. Akranlarına göre gelişimi hep ilerideydi. Sekiz yaş 10 aylıkken göğüs gelişimi, ondan da 6 ay sonrada genital bölgede kıllanması başlamıştı. Annesi kendisinin 13 yaşında âdet görmesi nedeniyle Fatma’nın ergenliğe girişinin erken mi? olduğu kaygısı taşımaktaydı. Fatma’nın ablası Zeynep ise ergenliğe geç girmişti. Onun için de çok telaşlanmışlardı. Hatta doktora gitmişlerdi. Adölesan merkezinde çalışan doktor, kızlarda meme gelişiminin en geç 13,5 yaşında, genital kıllanmanın en geç 14 yaşında, âdet kanamasının en geç 16 yaşında olması gerektiğini söylemişti. Bir de eğer, ikincil cinsiyet karakterlerinin (meme gelişiminin, genital kıllanmanın) gelişimi başlamadan 14 yaşına kadar âdet olmazsa, bir gecikmeden söz edilebileceğini ama Zeynep için böyle bir problemin olmadığını söylemişti. Zeynep’in hikayesi alınırken, annesinin âdet başlangıç tarihi ve babasının boy artış hızı da sorulmuştu. Zeynep ile Fatma’nın babası da kendisinin boy artış hızının lisedeyken olduğunu söylediğini hatırlamıştı. Annesi Fatma için de yine aynı merkezin bu konuda kendilerinin aydınlatacağını düşünürek Adölesan merkezine gittiler. Orada ki doktor hanım erken puberteden bahsedebilmek için kızlarda meme gelişiminin 8 yaşından önce, genital kıllanmanın 9 yaşından önce, âdet görmenin de 10 yaşından önce olması gerektiğini söyledi. Bu sonuçlara bakarak Fatma’nın ergenliğe erken girmesinin söz konusu olmadığını, ama yine de boy yaşının ve kemik yaşının belirlenip takipte edilmesi gerekliliğini aile ile konuştu.
Ergenlik kendine özgü bulguları olan bir dönemdir. Ergenler ne çocukların büyüğü ne de erişkinlerin küçüğüdürler. Onların tamamı ile kendine özgü problemleri vardır. Yukarıdaki üç örnek olgu, ergenlikte karşılaşılan bu dönemi iyi tanıma ile halledilebilecek durumlardır.
ÂDET (MENSTRUAL) PROBLEMLERI
Kız ergenler için yukarıda verilen iki olgu sunumundan birincisinde genç kızların en önemli menstrual sorunlarından biri olan dismenore (âdet sırasında ağrı) çoğunlukla her ay âdet kanaması ile görülen bir durumdur. Prostaglandin hormonu fazlalığına bağlı olan bu durumda şikayetin evresi için sınıflandırma yapmak, sebep olan nedeni ortaya koymak gerektiğinde kadın-doğum ile iş birliği yapmak ve gereken tedaviyi uygulamak adölesan merkezlerinin görevlerindendir. Ülkemizde genç kızlarda menstrual problemler çok sık görülmekte, bu yaş dönemindeki bir çok kız ergende jinekoloik muayene korkusu ile bu şikayetlerde kadın hastalıkları ve doğum anabilim dalına danışılmamaktadır. Âdet kanamalarında bilinmesi gereken en önemli nokta âdetin 7 günden fazla sürmesi veya 7 günden fazla sapması sonucunda bunun altında bir sorunun olup olmadığının ortaya konulmasıdır.
ERKEKTE ERKEN VE GEÇ PUBERTE ZAMANI
Hem ergen kızlarda hem de ergen erkeklerde pubertenin başlangıç yaşı erken veya geç puberte konusunda bize yol göstericidir. Yukardaki 3. olgu sunumunda kız ergenlerin erken ve geç puberte için bizi yönlendirecek yaşları verilmektedir. Erkek ergenler için erken puberte düşünülmesi (testis hacminin 4 ml’den fazla olup gonadotrop salgılanmasını görüldüğü) 9,5 yaşın öncesi, geç puberte ise 14–14,5 yaşın üzerinde olmasına rağmen testis hacminin 4 ml’ye ulaşamaması durumunda söz konusudur.
DURUŞ POZISYONU
Ergenlerin hızlı gelişimi sırasında ve oturuş veya ayakta duruş pozisyonuna bağlı olarak skolyoz ve/veya kifoz sık görülen problemlerdir. Skolyoz (omurganın sağa veya sola eğriliği) ve kifoz (kamburluk) muayenesi sırasında Adam’ın öne doğru eğilme testi bize iyi bir yol göstericidir. Özellikle skolyoz varlığında muayene edenin ellerini muayene edilenin skapulaları (kürek kemiklerinin) üzerine konulması ve muayene edilenin öne doğu eğilmesi sırasında asimetrinin oluşması bize aksiyel rotasyonu gösterir ki bu da “idiyopatik skolyoz” için önemli bir göstergedir.
ANTROPOMETRIK DEĞERLENDIRME
Ergenlik hızlı fiziksel ve cinsel gelişimin olduğu bir dönemdir. Hızlı fiziksel gelişim sırasında boy ve kilo değerlerinin takip edilmesi çok önemlidir. Onun için her gencin antropometrik değerlerinin belirlenmesi; takvim yaşına ilave olarak boy yaşının ve kemik yaşının saptanması, pubertal evresinin tespiti ve ideal ağırlık oranı ile vücut kitle indeksinin ortaya konulması, hedef boy aralığının belirlenmesi bir ergenin değerlendirilmesi için en önemli bulgulardandır. Bu dönem, sporla daha fazla uğraşıldığı veya daha güzel görünmek için diyet yapılan yaşlardır.
BESLENME
Ergen beslenmesi, üzerinde durulması gereken konulardandır. Yeme bozuklukları (anoreksiya nervoza- yemek yememe ve /veya bulimia nervozayediğini isteyerek kusma) ergenliğe özgü problemlerdendir. Ergenlik fastfood un çok yaygın olduğu, öğün atlamalarının çok sık görüldüğü, abur cuburun hayatın bir parçası olduğu bir dönemdir.
AKNE
Ergenliğe ait önemli konulardan biri de; bu dönemde çok sık görülen aknedir (ergenlik sivilcesi). Akne şikayeti olan gençlerin elleri ile aknelerini sıkmamaları cildine herhangi bir krem sürmemeleri ve herhangi bir stres durumları varsa bunu gidermeleri önerilir.
PSIKOLOJIK GELIŞIM
Ergenlik en son gelişimi tamamlanan psikolojik gelişimdir. Ergenlik kendine güvenin, ikinci bireyselleşmenin, somut kavramdan soyut kavrama geçişin olduğu bir dönemdir. Bir genç psikolojik açıdan değerlendirilirken ilk önce erken, orta ve geç ergenliğin hangi döneminde olduğuna karar vermek gerekmektedir. Çünkü bu döneminin özelliklerine bağlı olarak gençle konuşmak faydalı olacaktır.
Gençlerin sorumsuz ve doyumsuz bir birey olmalarında ailelerinin çok büyük sorumlulukları vardır. Her gencin yetiştirilmesi sırasında önce kurallı yaşamı bilmeleri sonra sorumluluk alabilmeleri bunun sonucunda dürtülerini kontrol ederek risk faktörlerini azaltmaları beklenirken, buna dikkat etmeyenlerin bu dönemde çok sık sorunlarla karşılaştıkları gözlenmiştir.
İSTISMAR
Ergenlikte hem fiziksel hem de cinsel istismar duygusal istismarın yanında mutlaka düşünülmelidir. Arkadaş ortamına girmek, kendinin artık büyüdüğünü ispat etmek için başlanan sigara ve alkol kullanımı ve bunlara ilave madde kullanımı üzerinde durulması gereken konulardır.
SOSYAL HAYAT
Kronik hastalığı olan ergenlerle, riskli ergenlere yaklaşırken uyum problemlerinin nereye odaklandığını tespit etmek gerekmektedir. Bizlerin en önemli amacının asosyal ve davranış bozukluğu gösteren gençlerin sayısını azaltmak olmalıdır. Çünkü bu durum genci sosyal hayattan iyice koparacak, sorunlu bir erişkin olmasına neden olacaktır. Ergenlikte etrafı ile uyumlu geçinen, sorumluluk sahibi olacak bir erişkin olması için gence gereken güven verilmeli, rol model olunmalı, onun kendi seçimlerini yapabilecek öz güvenin oluşması sağlanırken gençlerle beraber geçirilebilecek kaliteli zaman yaratılmalıdır.
KAYNAKLAR
Prof. Dr. Orhan DERMAN tarafından yazılmış ve Koruyucu Sağlık Rehberi Bölüm 58'de yayınlanmıştır. İlgili yayın editörünün izini ile sitemizde paylaşılmıştır.
1. Kınık E. Adölesan. Katkı Pediatri Dergisi. 21 (6), 2000. 713-20.
2. Derman O. Adölesan. Jinekolojisi. Katkı Pediatri Dergisi. 27 (4), 2005.
3. Strasburger V, Brown B. Adolescent Medicine A Practical Guide. 1–151.
4. Holland-Hall C, Brown R. Adolescent Medicine Secrets. Questions and Answers Reveal the Secrets to Effective Care of Adolescents. 1–51.
5. Neinstein LS. Adolescent Health Care. A practical Guide. 3–150.